Xuất huyết não tự phát ở trẻ sơ sinh

Xuất huyết não tự phát ở trẻ em khác hoàn toàn ở người lớn về nguyên nhân bệnh lý, phương pháp điều trị cũng như tiên lượng hồi phục.

Ở người lớn

Xuất huyết não hay còn gọi là đột quỵ xuất huyết não thường xảy ra do có bệnh lý tăng huyết áp diễn tiến thời gian dài gây ra tình trạng làm mòn thành mạch, khi thành mạch quá mỏng dẫn đến hiện tượng vỡ thành mạch gây xuất huyết não. Vị trí thường gặp nhất là ở vùng bao trong hạch nền, được cấp máu bởi các nhánh nuôi rất nhỏ từ động mạch não giữa.
Xuất huyết não ở người lớn thường xuất hiện ở bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý nền là tăng huyết áp lâu ngày.
Một số trường hợp nặng hơn là xuất huyết não do vỡ túi phình, với tiên lượng tử vong rất cao.

Ở Trẻ em

Xuất huyết não tự phát ở trẻ em thì ít gặp hơn, tuy nhiên khi đã bị xuất huyết não thì cũng nguy hiểm không kém.
Trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là vỡ dị dạng mạch máu não ( hay còn gọi là AVM não - dị dạng động tĩnh mạch ).
Một số nguyên nhân khác được liệt kê như sau:

Tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố, tỉ lệ cứu sống bệnh nhân bị xuất huyết não tự phát vào năm 2023 là 85%. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân đều bị ảnh hưởng di chứng não từ mức độ nhẹ đến nặng.

Ở trẻ sơ sinh

Ở trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ sanh non tháng, có thể xảy ra xuất huyết não vùng mầm ( hoặc gọi là xuất huyết dưới nội mạc não thất, xuất huyết quanh - trong não thất). Xuất huyết trong não thất xuất phát từ xuất huyết thêm của lớp nội mạc não thất chiếm đến 80%.
Nguyên nhân đến từ vùng mầm bị tổn thương. Vùng mầm là cấu trúc dạng lưới chứa rất nhiều mạch máu, nằm ở mô nguyên thủy của các tế bào não đang trưởng thành, được lót ngay dưới lớp nội mạc não thất. Vùng mầm thường được phát triển hoàn thiện vào cuối tuần thứ 36 của thai kỳ, cho nên ở trẻ non tháng, vùng mầm này vẫn còn tồn tại sau khi được sanh, khi đó áp lực tưới máu não tăng lên sẽ ảnh hưởng lên thành mạch máu còn mỏng manh của vùng mầm gây ra xuất huyết nội mạc não thất.
Vị trí xuất huyết thường nằm ở nhân đuôi của hệ viền.
Cho nên, xuất huyết vùng mầm rất nhạy với các tổn thương lên não:

• Thiếu oxy não do suy hô hấp, cũng như các tình trạng liên quan như thiếu máu, nhiễm trùng, bệnh lý màng trong,… làm cho giảm thiếu luợng máu nuôi đến vùng mầm, làm nó dễ bị tổn thương nhồi máu hoặc hoại tử
• Ứ CO₂ máu là dãn thành mạch, cộng thêm tác động tăng huyết áp đột ngột gây vỡ.
• Tăng áp lực tĩnh mạch do nguyên nhân bất kỳ ( huyết khối, chuyển dạ khó, hút đàm hầu họng, …) đều có nguy cơ làm cho vùng mầm xuất huyết
• Giảm thể tích tuần hoàn, sau đó được bồi hoàn thể tích lòng mạch và tăng áp lực thầm thấu gây tăng huyết áp hệ thống tác động lên mạch máu vùng mầm gây xuất huyết.

Theo nghiên cứu cho thấy, gần 45% trẻ non tháng với cân nặng <1.5Kg bị xuất huyết vùng mầm. Tỉ lệ tử vong là 55%, so với những trẻ sanh non khác là 23%. 90% trẻ non tháng < 34 tuần đều có thể siêu âm thấy xuất huyết vùng mầm.
Xuất huyết vùng mầm có thể xảy ra vào 2 thời điểm: 80% xảy ra vào 12 giờ đầu sau sanh, 15% xảy ra vào khoảng ngày 3-4 sau sanh. Khoảng 5% xảy ra sau 4 ngày đầu tiên. Diễn tiến nặng thêm xảy ra ở 20% trường hợp. Xuất huyết não càng sớm thì khả năng diễn tiến nặng cao hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn.

Phân độ

Khoảng 20-50% trẻ bị xuất huyết vùng mầm có thể bị não úng thủy nhẹ hoặc não úng thủy diễn tiến sau 1-3 tuần từ khi khởi phát bệnh. Xuất huyết phân độ càng cao thì nguy cơ não úng thủy diễn tiến càng tăng.

Chẩn đoán

Triệu chứng bao gồm:

• Yếu liệt, co gồng, tăng trương lực cơ
• Co giật nhẹ
• Thóp căng phồng
• Tụt huyết áp
• Rối loạn nhịp thở và nhịp tim: ngưng tim & nhịp chậm
• Mất phản xạ đồng tử hoặc rối loạn vận nhãn
• Thiếu máu, Hct giảm

Siêu âm qua thóp là phương tiện quan trọng để giúp chẩn đoán vì:

• Xem được kích thước não thất, độ dày vỏ não, vị trí của xuất huyết
• Thực hiện được kế bên bệnh nhân
• Không xâm lấn
• Theo dõi định kỳ được
• Không tiếp xúc với tia X

Đối với trường hợp siêu âm không rõ, thì có thể dùng máy CT-scan / MRI để giúp chẩn đoán.

Điều trị

Chủ yếu là tối ưu hóa áp lực tưới máu não, ổn định huyết áp và CO₂ máu, điều trị não úng thủy khi cần thiết.

Hồi sức tích cực

Thở máy, an thần, chống co giật, dùng kháng sinh điều trị nhiễm trùng, kiểm soát thân nhiệt, kiểm soát suy hô hấp bằng máy thở.
Siêu âm định kỳ mỗi 1-2 tuần để đánh giá diễn tiến của xuất huyết.
Hầu hết xuất huyết vùng mầm không cần phải can thiệp phẫu thuật lấy huyết khối vì tiên lượng hậu phẫu kém.

Phẫu thuật đặt dẫn lưu

Khoảng 1/3 trường hợp cần phải đặt shunt hoặc dẫn lưu ngoài sau khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa. Đối với xuất huyết não độ III-IV, bệnh nhân có thể tiến triển thành não úng thủy cần phải đặt dẫn lưu hoặc VP shunt.

Trường hợp đặt dẫn lưu ra ngoài có một số lợi điểm cũng như bất lợi so với shunt:

• Hạn chế loét da ở trẻ non tháng, da còn quá mỏng
• Giúp thoát dịch chứa cặn lắng protein và tế bào.
• Có thể truyền thuốc qua hệ thống dẫn lưu
• 25% bệnh nhân có thể không cần đặt shunt vĩnh viễn

Tuy nhiên:

• Tăng nguy cơ nhiễm trùng
• Nguy cơ rỉ dịch não tủy qua# vết mổ
• Nguy cơ dẫn lưu quá mức gây chảy máu, chậm phát triển xương sọ

Tiên lượng

Bệnh nhân bị xuất huyết não vùng mần có tỉ lệ tử vong cao hơn so với trẻ không bị, trẻ càng non tháng và xuất huyết phân độ càng cao thì nguy cơ tử vong càng cao.

Mức độ xuất huyết càng nặng thì tỉ lệ di chứng thần kinh càng cao. Khoảng 75% trẻ bị xuất huyết độ II có IQ trong giới hạn bình thường.

/xuất huyết não/